Питание недоношенных детей после выписки из стационара

Характерной особенностью недоношенного ребенка в период стабилизации его состояния и купирования основных патологических симптомов, является ускорение роста, что обозначается термином «догоняющий рост». В настоящее время доказана взаимосвязь между темпом «догоняющего роста» и развитием ребенка в дальнейшем, однако нет однозначного понимания оптимальной продолжительности этого периода. Как правило, активный рост отмечается в первые недели или месяцы после выписки из стационара, что определяет исключительную важность подбора оптимального питания. Оно должно учитывать индивидуальные особенности ребенка и быть направленным как на предупреждение дефицита, так и профилактику избыточного поступления основных макро- и микронутриентов. Все это может быть достигнуто только при условии тщательного мониторинга показателей физического развития и регулярного лабораторного определения основных маркеров нутритивного статуса ребенка.

У большинства детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой масой тела (ЭНМТ), к моменту выписки из стационара отмечается ее дефицит, а у трети – недостаточная длина тела (95% детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм отмечаются низкие показатели физического развития к 36-37 неделям постконцептуального возраста). Наиболее значимый дефицит характерен для детей со ЗВУР. Около 50% из них отстают от своих сверстников в физическом развитии в течение 2 и более лет.

Основными предпосылками формирования постнатального дефицита массы тела у недоношенных детей являются: отсутствие запаса макро- и микронутриентов, незрелость органов и систем, в том числе, желудочно-кишечного тракта и высокая частота развития различных заболеваний.

Дефицит показателей физического развития к моменту выписки из стационара зависит от совокупности следующих факторов:

1. массы тела и гестационного возраста при рождении, наличия ЗВУР;

2. тяжести перинатальной патологии;

3. адекватности питания, используемого в неонатальном периоде.

 

Важными, но не единственными критериями адекватности питания являются антропометрические показатели. Однако они не отражают состава тканей (соотношение жировой и безжировой массы), поэтому необходимо учитывать и биохимические показатели сыворотки крови, характеризующие главным образом белковый обмен (общий белок, альбумин и мочевина). Следует также определять содержание фосфора, кальция, витамина D, щелочной фосфатазы, контролировать уровни гемоглобина, железа и ферритина.

Подходы к оценке антропометрических показателей недоношенных детей представлены в статье «Оценка нутритивного статуса у детей первого года жизни».

Преждевременно родившиеся дети требуют регулярных измерений массы и длины тела, а также окружности головы с построением индивидуальных графиков. Важна динамика показателей: кривые должны идти вверх параллельно центильным кривым, предпочтительно их постепенное приближение к медиане.

Минимальные прибавки в массе тела недоношенных детей, в том числе со ЗВУР, представлены в таблице - Nutrition Practice Care Guidelines for Preterm Infants in the Community, Ch. Alto, A. Markell, A. Mitch etal, 2016.

Скорректированный возраст:

Минимальная прибавка:

0-3 мес

20 гр/день

3-6 мес

15 гр/день

6-9 мес

10 гр/день

Количество белка и энергии в питании ребенка, родившегося преждевременно, оказывают значительное влияние на его дальнейшее развитие. Ранний перевод на стандартные смеси приводит к увеличению количества жировой ткани, особенно у недоношенных детей, родившихся со ЗВУР, в то время как для недоношенного ребенка наиболее важным является динамичное повышение безжировой составляющей, отражающей рост различных органов (в том числе мозга) и мышечной ткани. Для этого требуется дополнительная дотация белка, в то же время избыточное его поступление может иметь и негативные последствия в виде повышенного риска развития метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В настоящее время нет убедительных данных об увеличении частоты ожирения у людей, родившихся недоношенными.

Напротив, прослеживается тесная взаимосвязь между избыточной массой тела при рождении и ожирением в последующем. В отношении развития артериальной гипертензии известно, что она ассоциируется с самим фактом преждевременного рождения ребенка, при этом риск тем выше, чем раньше произошли роды. Недостаточное поступление пищевого белка после рождения усугубляет этот риск, отрицательно сказывается на психомоторном и интеллектуальном развитии недоношенного ребенка. Поэтому важным является повышенное содержание белка в рационах детей, родившихся раньше срока, на протяжении достаточно длительного периода, который определяется главным образом гестационным возрастом.

Оптимальным питанием для недоношенного ребенка признано материнское молоко, в которое вносится обогатитель грудного молока (ОГМ), если масса тела при рождении не превышает 1800 г. ОГМ привносит в рацион не только дополнительное количество белка высокого качества, но и минеральные вещества и витамины, потребность в которых также повышена: (табл. 20.2).

Название продукта

Информация о производителе

Ингредиенты, г

Энергетическая ценность, ккал

 

Белки, г

Жиры, г

Лактоза, г

 

PreNAN FM 85* 1 саше (добавляется к 25 мл сцеженного грудного молока)

Нестле, Швейцария

0,355

0,18

0,324

4,3

Nutrilon** Обогатитель грудного молока, 1 саше (к 50 мл сцеженного грудного
молока)

 

Нутриция, Нидерланды

0,55

0

1,35

17,2

PreNAN FM 85 в 4 саше (к 100 мл грудного молока)

Нестле, Швейцария

1,42

0,72

1,30

17,2

Nutrilon** Обогатитель грудного молока в 2 саше (к 100 мл грудного молока)

Нутриция, Нидерланды

1,1

0

2,7

15

               

Примечание. * ― частично гидролизованный белок молочной сыворотки 100%; ** ― высокогидролизованные белки молочной сыворотки (50%) и казеина (50%).

Детям, родившимся с массой более 1500 г, добавки (ОГМ), как правило, отменяются по достижении ими 40 нед постконцептуального возраста или массы тела 2500–3000 г.

Недоношенные дети с массой тела менее 1500 г (очень низкой и экстремально низкой массой тела), получающие материнское молоко, нуждаются в более длительном его обогащении. Не только физическое, но и когнитивное развитие преждевременно родившегося ребенка находится в прямой зависимости от уровня поступления белка.

Ориентиром для отмены ОГМ служит достижение 52 нед постконцептуального возраста. Соответственно, чем менее зрелым родился ребенок, тем продолжитльнее должен быть период обогащения.
Более длительный прием ОГМ возможет при:

• сохраняющемся дефиците антропометрических показателей;

• низком уровне лабораторных маркеров нутритивного статуса (общий белок,

альбумин, мочевина, фосфор, кальций, гемоглобин, желез, ферритин)

• невозможности обеспечения рекомендуемого объема питания, в том числе в результате гастроэзофареального рефлюкса.

После выписки из стационара ребенок может продолжать получать ОГМ. При удовлетворительных прибавках в массе тела возможно постепенное уменьшение количества ОГМ. Суточная доза ОГМ сначала сокращается в 2 раза, в дальнейшем ― до 1/4 от первоначального количества под контролем антропометрических и биохимических показателей, при этом ОГМ можно давать в каждое кормление, но в меньшем количестве или через кормление. Если ребенок высасывает всю порцию грудного молока из груди, ОГМ можно развести в небольшом (около 10 мл) объеме сцеженного молока и дать
ребенку перед кормлением. При невозможности использования ОГМ целесообразно проведение смешанного вскармливания с использованием специализированных смесей для недоношенных детей (2,2−2,6 г белка в 100 мл), объем которых постепенно уменьшается.

При искусственном вскармливании длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей определяется количеством в них белка (и, соответственно, калорий) и скоростью роста ребенка.

Детям, родившимся с массой тела более 1500 г, как правило, назначают смеси с содержанием белка 2,2 г/100 мл, а с массой более 1800 г ― с содержанием белка 1,9−2,0 г/100 мл (смеси «после выписки»), которые они могут получать до достижения массы 2500 г, при этом питание рассчитывается калорийным способом, исходя из 130 ккал/кг с последующим снижением. Также следует рассчитывать содержание в рационе белка, ориентировочные потребности в котором у детей после выписки из стационара и до 12 месячного возраста составляют около 3,0 – 4,0 г/кг в сутки.

Переход на стандартные детские молочные смеси осуществляется постепенно, в течение 10−14 дней. Также возможен перевод детей на профилактические или лечебные продукты, учитывая высокую частоту развития вегетовисцеральных нарушений. При недостаточной скорости роста специализированные смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе ребенка длительное время. Возможно поочередное использование 2 смесей в течение суток или их комбинация в составе каждого кормления (в рекомендуемом соотношении).

Необоснованно длительное использование смесей для недоношенных и смесей «после выписки», особенно у относительно зрелых недоношенных детей, приводит к избыточному поступлению нутриентов, что может негативно отразиться на состоянии их здоровья в дальнейшем.

Детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении назначают смеси с содержанием белка в пределах 2,4–2,9 г/100 мл. Такие продукты могут использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г. В дальнейшем ребенок также нуждается в специализированной смеси, но с более низким содержанием белка:

Химический состав и энергетическая ценность смесей для недоношенных детей (в 100 мл готового продукта)

Название продукта

Информация о
производителе

Ингредиенты, г

Энергетическая
ценность, ккал

Белки

Жиры

Углеводы (лактоза)

Беллакт Пре Волковысское

ОАО «Беллакт» Республика Беларусь

2,0

4,2

7,6 (3,7)

70

PreNAN*

Нестле, Швейцария

2,03/ 2,32

3,7/ 4,2

7,5 (3,7)

8,6 (4,2)

70/80

PreNAN stage 0

Нестле, Швейцария

2,88

3,99

8,12 (3,7)

80

Нутрилак Premium

Пре ЗАО «Инфаприм», Россия

2,2

4,2

7,7 (5)

78

Nutrilon Пре 0

Нутриция, Нидерланды

2,6

3,8

8,3

79

Симилак Особая Забота Протеин Плюс

«Эбботт Нутришн, Эбботт Лэбораториз», США

2,67

4,35

8,1 (4,2)

82

Смеси «после выписки»

Nutrilon Пре 1

Нутриция, Нидерланды

2,0

3,9

7,4

74

Симилак Неошур

«Эбботт Лэбораториз С.А.», Испания

1,9

4,1

7,7 (3,7)

75

Примечание. * ― смесь используется в двух разведениях: 3 мерные ложки на 100 мл воды / 3 мерные ложки на 90 мл воды

При коррекции питания возможны следующие подходы:

• назначение смеси «после выписки»;

• использование смесей для недоношенных детей в большем разведении, если это предусмотрено инструкцией;

• комбинированное использование специализированного продукта для недоношенных, который получал ребенок, и стандартной смеси.

Смеси «после выписки» отличаются более высоким, по сравнению со стандартными детскими молочными смесями, содержанием белка (1,9–2,0 г в 100 мл) при умеренно повышенной энергетической ценности и оптимальном для таких детей количестве минеральных веществ, витаминов и других микронутриентов. Дети с очень низкой, и особенно с экстремально низкой массой тела при рождении должны получать эти продукты, как и ОГМ при грудном вскармливании, ориентировочно до достижения 52 нед постконцептуального возраста. При этом на фоне адекватной динамики массо-ростовых показателей возможно постепенное введение стандартных смесей после 40-й нед и комплексное использование 2 продуктов. У детей с вегетовисцеральными нарушениями целесообразно использовать не стандартные смеси, а антирефлюксные, кисломолочные или смеси типа «Комфорт».

Вместо смесей «после выписки» возможно продолжать вскармливание смесью для недоношенных, но в большем разведении (менее концентрированных), если это предусмотрено инструкцией.

Также можно применять комбинацию специализированного продукта для недоношенных (содержание белка 2,2−2,6 г/100 мл), который получал ребенок, и стандартной смеси, а при необходимости ― антирефлюксной, кисломолочной или смеси типа «Комфорт». Такой подход с длительным применением специализированных молочных смесей в постепенно уменьшающемся объеме (1/2−1/3−1/4 суточного объема) позволяет более полно обеспечить потребности глубоконедоношенных детей в макро- и микронутриентах, оптимизировать скорость роста и развития ребенка.

В случаях когда ребенок в домашних условиях не высасывает необходимый суточный объем вышеуказанных смесей, следует вернуться к используемому ранее высокобелковому продукту для недоношенного ребенка.

Адекватная нутритивная поддержка является одним из важнейших факторов стабилизации состояния недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией. Дыхательная недостаточность, персистирующий воспалительный процесс, рецидивирующая бронхообструкция, процесс репарации легочной ткани приводят к существенному увеличению энерготрат.

В связи с повышенными потребностями в энергии и нутриентах детей с
бронхолегочной дисплазией принципиальное значение имеет обеспечение достаточной калорийности питания ― не менее 140−150 ккал/кг в сутки, при необходимости до 180 ккал/кг. Следует стремиться к максимуму калорий в минимальном объеме, поэтому показаны высокобелковые, высококалорийные специализированные продукты для недоношенных детей и своевременное введение прикорма. В хронической стадии бронхолегочной дисплазии около половины детей имеют белково-энергетическую недостаточность, что диктует необходимость сохранять повышенную калорийность суточного рациона и вне острого периода.