ВИЧ, СПИД у матери (Maternal Aids)

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – это ретровирус, который разрушает лимфоциты и другие клетки, ответственные за иммунную (защитную) систему человека, делая возможными инфекции и другие иммунные заболевания. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – это заключительная стадия ВИЧ-инфекции, при которой иммунная система организма серьезно повреждается вирусом. Не у всех людей с ВИЧ развивается СПИД.

ВИЧ передается через биологические жидкости:

• при половом акте
• через кровь: совместное использование игл для употребления наркотиков, переливания крови и других контактов с кровью инфицированного человека
• от матери к ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания (ГВ)

До появления комбинированной антиретровирусной терапии (АРВТ) риск передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) через ГВ составлял от 5 до 42% (White 2014). Профилактика предполагает избегание ГВ в регионах или (развитых) странах, где использование молочных смесей приемлемо, осуществимо, доступно, устойчиво и безопасно (AFASS). В противном случае грудное молоко у матерей с ВИЧ предпочтительнее из-за более высокой заболеваемости и смертности в результате вскармливания заменителями грудного молока. (García 2015)

Эффективность комбинированной АРВТ, доказанная в опыте с кормящими матерями в Нигерии и Замбии с ИМТ ≈ 0 (Ngoma 2015, Okafor 2014), аналогичная эффективности, полученной (< 2%) при отказе от BF (Lolekha 2017), означает, что с 2010 г. ВОЗ имеет достаточные доказательства, позволяющие рекомендовать в качестве варианта сохранения ГВ у матерей с ВИЧ, при условии, что обеспечено:

• Пожизненное наблюдение и непрерывность антиретровирусной терапии (B+)
• Ежемесячный контроль вирусной нагрузки (< 50 копий/мкл)
• Cцеживание и подогрев молока в особых случаях

С 2016 года рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию для ВИЧ-матерей, желающих кормить грудью, такие же, как и для матерей, не инфицированных ВИЧ (исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев, а затем частичное грудное вскармливание в течение двух или более лет), при условии, что они принимают АРВТ и продолжают контролировать вирусную нагрузку. Исключительное или неисключительное грудное вскармливание и его продолжительность не влияют на IMR. Органы здравоохранения обеспечат КОРТ и средства контроля, и, в зависимости от возможностей страны, решат, стоит ли препятствовать БФ в качестве профилактической меры. (ВОЗ 2016)

Учитывая эффективность КОРТ, которая снижает вирусную нагрузку до неопределяемого уровня или менее 40 копий/мл и предотвращает передачу инфекции, лозунг кампании «Необнаружимый = Непередаваемый» (Н = Н) был навязан в качестве парадигмы передачи половым путем. (Rodger 2019 and 2016, The Lancet HIV 2017)

Но есть сомнения, справедливо ли U = U для передачи через LM (Kahlert 2018, Waitt 2018), поскольку CART подавляет РНК ВИЧ из молока, но не вирус (ДНК), связанный с CD4+ Т-клетками, присутствующими в LM (Prendergast 2019, Van де Перр, 2012). Однако известно, что при наличии ДНК ВИЧ во влагалищном секрете и нулевой вирусной нагрузке горизонтальная передача невозможна. (Nelson 2020, Prazuck 2013)

Систематические обзоры не выявили ни одного случая передачи ВИЧ-инфекции через БФ в условиях определенного «оптимального сценария» (Kahlert 2018): беременная женщина, которая соблюдает правила приема комбинированной АРВТ, получает регулярный клинический уход и вирусная нагрузка ВИЧ <50 копий/мкл во время беременности и кормления грудью). Общая рекомендация в развитых странах криминализировать или запретить БФ у матерей с ВИЧ больше не может быть оправдана; Рекомендуется совместный процесс принятия решений и поддержка матерей с ВИЧ, которые решают кормить грудью, обеспечивая использование АРВТ и проверку вирусной нагрузки. (Symington 2022, Wagner 2020, Agwu 2020, Tuthill2019, Kahlert 2018)

Несколько развитых стран (Швейцария, Германия, Великобритания, США, Италия), по-прежнему рекомендуя избегать грудного вскармливания как наиболее эффективной меры профилактики передачи ВИЧ от ребенка, изменили свои рекомендации по поддержке ВИЧ-положительных людей, которые решили кормить грудью, получают АРВТ и имеют устойчивую неопределяемую вирусную нагрузку. (HHS Panel 2023, Gilleece 2019, Kahlert 2018)

В этих странах десятки ВИЧ-положительных матерей (25 в Швейцарии, 44 в США, 28 в Канаде, 30 в Германии, 13 в Италии) кормили грудью, а выявление ВИЧ у младенцев было отрицательным через несколько месяцев после окончания грудного вскармливания. (Crisinel 2023, Levison 2023, Weiss 2022, Prestileo 2022)

Политика, направленная на максимальное увеличение уровня диагностики ВИЧ-инфицированных лиц и профилактика серодискордантных случаев (ВИЧ-серонегативная мать с ВИЧ-партнером), необходима для снижения случаев передачи инфекции от матери ребенку, которые возникают, когда мать инфицирована в младенчестве. (Anderson 2020, Tan 2017, WHO 2017 & 2014)

Наиболее часто используемая комбинация АРВТ представляет собой сочетание двух нуклеозидных аналогов ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) с усиленным ритонавиром ингибитором протеазы (ИП/р) или ингибитором интегразы (II): 2 НИОТ + 1 ИП/р или 1 II. (HSJD-HC 2023, Nelson 2014)

АРВТ выводятся из организма грудного ребенка в очень низких количествах, с относительной дозой менее 10%, и очень хорошо переносятся младенцами (Aebi-Popp 2022, Kapito 2021, Mugwanya 2017 & 2016, Palombi 2016). Могут возникнуть опасения по поводу возможного развития резистентности в случае возникновения ВИЧ-инфекции у младенца. (Aebi-Popp 2022)