К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста относятся кишечные колики (МКБ-10: R 10.4; Р92.0), которые встречаются у 5−20% детей первого года жизни. В последней редакции Римских критериев IV (2016) для практических врачей было исключено «Правило трех» (Wessel et al., 1954): плач более 3 ч в день более 3 дней в неделю более 3 нед, поскольку ставятся под сомнение научная обоснованность и диагностическая ценность продолжительности, интенсивности и частоты плача как критерия постановки диагноза «кишечные колики». Восприятие младенческого плача родителями, которые предоставляют подобную информацию врачу, весьма субъективно.
Для постановки диагноза кишечных колик должны быть учтены все следующие критерии:
1) возраст ребенка в момент начала и окончания симптомов менее 5 мес;
2) регулярные и длительные периоды плача, беспокойства или раздражительности, возникающие без очевидной причины, которые не могут быть предотвращены или купированы лицами, ухаживающими за ребенком;
3) отсутствие недостаточности питания, нарушений роста и развития, лихорадки и других проявлений заболеваний.
Таким образом, в новое определение кишечных колик внесено еще одно важное дополнение: младенческие кишечные колики типичны для детей, которые никогда не имели и не имеют нарушений темпов физического развития.
Обычно кишечные колики проявляются в первые недели жизни ребенка, достигают кульминации в возрасте 4−6 нед и постепенно уменьшаются, исчезая к 4−5 мес жизни. Вечерние часы ― наиболее типичное время для их возникновения. К симптомам кишечных колик относят резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица. Ноги ребенка согнуты и приведены к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Эта симптоматика вызывает серьезное беспокойство у родителей, даже если ребенок выглядит вполне здоровым, имеет хороший аппетит и нормальные показатели роста и развития.
Развитие колик может быть обусловлено причинами как со стороны ребенка, так и со стороны матери:
Наиболее значимые причины колик со стороны матери и ребенка.
Со стороны матери |
Со стороны ребенка |
Первый ребенок в семье |
Роды путем кесарева сечения |
Отсутствие социальной поддержки беременной женщины |
Нарушение формирования адекватного микробиома кишечника |
Конфликты в семье |
Увеличение содержания штаммов Escherichia coli |
Метаболический синдром |
нарушение двигательной активности |
Матери-одиночки |
Недостаток мелатонина и избыток серотонина |
Возраст старше 35 лет |
Сенсибилизация к белкам коровьего молока |
Мигрень у матери |
|
Курение во время беременности |
|
При коликах необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся развитием кишечных колик, таких как гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, частичная лактазная недостаточность, патология центральной нервной системы (синдром внутричерепной гипертензии, вегетовисцеральные нарушения).
Лечение
Первым шагом в лечении колик обычно является психологическая поддержка и разъяснительная работа с родителями, которым объясняют основные причины развития младенческих кишечных колик, их тенденцию к уменьшению с возрастом.
Диетотерапия колик должна быть дифференцированной, в зависимости от вида вскармливания.
Естественное вскармливание.
Из питания кормящей матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сахар и кондитерские изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие творожные пасты и сырки, сладкие газированные напитки), и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия). Цельное молоко рекомендуется заменить кисломолочными продуктами (простокваша, йогурт, творог, сыр, сливочное масло). Необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании: следует контролировать частоту и продолжительность кормлений.
Искусственное вскармливание.
Важно подобрать ребенку адекватную молочную смесь, соответствующую особенностям его пищеварительной системы, не допускать перекорма. Обосновано использование смесей «Комфорт», предназначенных для детей с функциональными нарушениями ЖКТ. Они имеют измененный состав, способствующий комфортному пищеварению. В таких продуктах снижено количество лактозы, большинство смесей содержат частично гидролизованный белок, крахмал, пре- и/или пробиотики:
NAN Тройной комфорт, Беллакт Комфорт, Nestogen 1 Комфорт Plus, Симилак Комфорт 1, Nutrilon Комфорт 1.
Также можно рекомендовать смеси «Комфорт» при назначении докорма или искусственном вскармливании детей, родившихся с признаками морфо-функциональной незрелости, с целью профилактики .
При коликах целесообразным может быть назначение адаптированных кисломолочных смесей, как в частичном, так и полном объеме. Показана клиническая эффективность использования отдельных сывороточно-предоминантных смесей, содержащих камедь рожкового дерева, не только при срыгиваниях и запорах, но и при лечении колик:
Малютка Кисломолочная 1, NAN Кисломолочный 1, Нестожен Кисломолочный, Нутрилак Premium, Беллакт КМ 1, Nutrilon Кисломолочный 1.
Если колики связаны с частичной лактазной недостаточностью у детей,
находящихся на грудном вскармливании, им назначаются препараты лактазы, при искусственном вскармливании целесообразно использовать низколактозные, а при более тяжелых случаях ― безлактозные смеси (читать ст. «Лактазная недостаточность»).
Эксперты ESPGHAN не рекомендуют менять питание ребенка, особенно раннего возраста, при остром гастроэнтерите (вторичной лактазной недостаточности на фоне и после перенесенной кишечной инфекции). В таких случаях целесообразно применение фермента лактазы.
Если колики служат проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии у детей на грудном вскармливании, матери назначается гипоаллергенная безмолочная диета, а при искусственном и смешанном вскармливании ребенку вводится специализированная смесь на основе высокогидролизованного молочного белка или смеси
аминокислот (читать ст. «Пищевая аллергия»).
Для медикаментозной терапии кишечных колик используются препараты, содержащие симетикон, и отдельные пробиотические препараты, однако существующая доказательная база их эффективности недостаточна. В последние годы активно изучается эффективность пробиотического штамма L. reuteri DSM 17938.
Упорные, интенсивные, длительно сохраняющиеся колики не являются функциональными и требуют пристального внимания педиатра, активного сотрудничества с членами семьи ребенка и проведение дифференциальной диагностики.